Infecţiile nosocomiale şi răspunderea civilă a unităţii spitalicești

„Infecţiile nosocomiale sunt afecţiuni sistemice ori localizate care rezultă dintr-o reacție la un agent infecţios, care se produc, de regulă, în interiorul unităţilor medicale şi se supraadaugă bolii pentru care pacientul s-a internat, fiind în legătură cu deficienţe de igienă, sterilizare, manevre medicale etc.”[1]

Cadrul legal pentru prevenirea infecţiilor nosocomiale este reprezentat de Ordinul Ministrului Sănătății nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenței medicale în unităţile sanitare.

Răspunderea civilă a unităţilor sanitare pentru prejudiciile produse în activitatea de prevenție, diagnostic sau tratament atunci când acestea sunt consecinţa infecţiilor nosocomiale, este stabilită în cuprinsul dispoziţiilor art. 655 din Legea 95/2006:

(1) Unitățile sanitare publice sau private, în calitate de furnizori de servicii medicale, răspund civil, potrivit dreptului comun, pentru prejudiciile produse în activitatea de prevenție, diagnostic sau tratament, în situația în care acestea sunt consecința:

a) infecțiilor nosocomiale, cu excepția cazului când se dovedește o cauză externă ce nu a putut fi controlată de către instituție; [...]

(2) Unitățile prevăzute la alin. (1) răspund în condițiile legii civile pentru prejudiciile produse de personalul medical angajat, în solidar cu acesta.

Cu privire la acest aspect, se observă că răspunderea civilă atunci când activitatea de prevenție, diagnostic şi tratament este o cauză a infecției nosocomiale reprezintă regula, excepţia fiind situaţia dovedirii unei cauze externe în afara controlului instituţiei sanitare.

• Răspunderea civilă a unităţii spitalicești în situaţia infecţiilor nosocomiale este una obiectivă.

Cu privire la acest aspect, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, în practica sa judiciară[2] a statuat că răspunderea civilă a instituţiei sanitare este una obiectivă, conform art. 655 din Legea 95/2006, aceasta însemnând că: „Răspunderea civilă delictuală obiectivă se angajează fără a fi necesare statuări cu privire la vinovăţia dovedită sau prezumată a unităţii sanitare (persoană responsabilă), întrucât este fundamentată pe obligaţia de garanţie care are ca suport riscul activităţilor de prevenție, diagnostic sau tratament şi care, la rândul lor, au asociat riscul infecţiilor nosocomiale.”

Cu alte cuvinte, pacientul nu trebuie să dovedească culpa unităţii spitalicești, în condiţiile răspunderii civile delictuale: „Trimiterea din conţinutul textului la prevederile dreptului comun, consecutivă instituirii mecanismului de răspundere potrivit căruia pacientul nu este ţinut să probeze culpa unităţii sanitare, semnifică ideea reparației integrale conform art. 1385 Cod civil, cu trimitere la dispoziţiile art. 1391 alin. (1) Cod civil care circumstanţiază repararea prejudiciului nepatrimonial, în caz de vătămare a integrităţii corporale sau a sănătăţii”[3]

Prin urmare, este inutil pentru unitatea spitalicească să invoce aspecte referitoare la modalitatea corectă de stabilire a diagnosticului, de acordare a tratamentului de angajaţii spitalului, cu respectarea protocolului terapeutic, efectuarea corectă a intervenţiei chirurgicale, aplicarea tratamentului medicamentos corespunzător, informarea reclamantei despre tratamentul aplicat şi despre îngrijirea şi tratamentul pe care trebuia să îl urmeze în perioada postoperatorie sau că reclamanta nu ar fi demonstrat că prin acţiunea angajaţilor spitalului s-a produs prejudiciul invocat[4]. Singurul aspect care poate înlătura răspunderea unităţii spitalicești este ca aceasta să dovedească cauza externă a infecției nosocomiale.

Pe aceeaşi linie de gândire, instanţa supremă[5], interpretând dispoziţiile legale anterior citate, a arătat că în această situaţie sarcina probei este răsturnată.

Altfel spus, instanţa supremă arată că „în condiţiile în care, la momentul internării, examinările şi analizele medicale la care a fost supusă reclamanta nu au relevat prezenţa/manifestările stafilococului auriu, infecţia plăgii chirurgicale intră sub incidenţa dispoziţiilor art. 655 alin. (1) lit. a) din  Legea nr. 95/2006, atrăgând răspunderea unităţii sanitare pentru prejudiciul cauzat pacientului în activitatea de tratament, deoarece pe parcursul internării la unitatea spitalicească, reclamanta a suferit o infecţie nosocomială în înţelesul Anexei I din Ordinul nr. 916/2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale în unităţile sanitare emis de ministrul sănătăţii publice.”

Per a contrario, atunci când la momentul internării, din analizele efectuate pacientului rezultă prezenţa unei infecţii nosocomiale, nu se poate reţine răspunderea civilă a unităţii spitalicești.

S-a arătat că starea de sănătate fizică ori psihică a pacientului şi afecţiunile medicale ale acestuia nu prezintă relevanţă din perspectiva analizei impuse de angajarea răspunderii pentru prejudiciile cauzate prin infecţii nosocomiale şi nu pot fi subsumate noţiunii de cauză externă în înţelesul normei de drept prevăzute la art. 655 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 95/2006. Cu toate acestea, s-a reţinut că  „Pentru a se putea reţine situaţia de excepţie, se impune identificarea sursei externe a infecției nosocomiale şi a persoanelor responsabile, precum şi modalitatea în care factorii declanşatori ai infecției nosocomiale au pătruns din exterior în interiorul unităţii medicale, aspect cu privire la care îi incumbă sarcina probei.[...]

Afecţiunile medicale ale pacientului pot fi relevante doar în situaţia în care, la momentul solicitării investigaţiilor medicale ori internării, acesta, pacientul, este el însuşi purtătorul agentului patogen infecţios, agent care nu a fost cunoscut, nici depistat în cadrul activităţilor impuse de legiuitor pentru prevenirea infecţiilor nosocomiale şi, deci, nu a putut fi controlat de unitatea sanitară pentru a împiedica declanşarea infecției şi producerea rezultatului păgubitor.

În acest scop, al evitării introducerii de agenţi patogeni infecţioşi în interiorul unităţilor sanitare, pacienţii sunt examinaţi la momentul prezentării şi internării în unitatea sanitară, moment după care afecţiunile medicale ale acestora intră sub puterea şi controlul unităţii sanitare.”[6]

Cu titlu de exemplu, o situaţie care nu a fost exonerată de răspundere civilă unitatea spitalicească este cea în care „vulnerabilităţile organismului pacientului determinate de complicaţiile bolii cardiace (printre care şi cele infecţioase) nu pot constitui, în acelaşi timp, şi cauză favorizantă, care a facilitat grefarea bacilului pioceanic responsabil pentru infecţia nosocomială (aspect care presupune o sursă externă a infecției), şi cauză determinantă (adică, însăşi sursa infecției), cum, contradictoriu, a reţinut instanţa de apel.

În plus, astfel cum s-a arătat, în absenţa unei legături între afecţiunile medicale ale pacientului (care au determinat depresia imunologică severă a sistemului său imunitar) şi agentul patologic care a declanşat infecţia nosocomială prejudiciabilă, starea de sănătate a pacientului nu poate constitui o cauză externă a infecției, în înţelesul art. 655 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, aceasta fiind, la momentul infectării, chiar în responsabilitatea unităţii medicale în care era internat.

Nici faptul că probatoriile evidenţiază împrejurarea potrivit căreia au fost luate măsuri de depistare şi tratare a infecţiilor nosocomiale prin multiple culturi efectuate şi administrarea de antibiotice, fiind depuse toate diligenţele pentru investigarea situaţiei pacientului nu justifică exonerarea unităţii sanitare de răspundere pentru infectarea acestuia cu bacilul pioceanic, întrucât, astfel cum s-a arătat, obligaţiile legale de securitate sunt obligaţii de rezultat şi nu de diligenţă, iar nerespectarea acestora atrage după sine angajarea răspunderii civile obiective pentru prejudiciile cauzate pacienţilor.”[7]

În același sens, instanţa supremă a relevat că: „Invocarea lipsei unor norme legislative imperative, care să îi ofere posibilitatea de a preleva de pe pielea/membranele/mucoasele pacientului probe de natură să releve prezenţa bacteriilor la momentul preluării/internării acestuia în spital sau a faptului că există şi posibilitatea unei autoinfectări sau a unei alte cauze externe respectiv probleme medicale preexistente, apar ca fiind lipsite de relevanţă, [...] iar o situaţie de fapt care să ateste o împrejurarea susţinută de recurent nu a fost dovedită.”[8] Prin urmare, lipsa de dotare a unei unităţi spitalicești, lipsa de personal, lipsa cadrului legal, nu pot susţine exonerarea de răspundere civilă a unității spitalicești în raport de infecțiile nosocomiale.

• Riscul privind infecțiile nosocomiale nu se circumscrie informării pacientului şi asumării acestuia de către pacient prin semnarea formularului de informare.

Sub acest aspect, instanţa supremă a statuat că „Riscul infecţiilor nosocomiale nu se confundă cu riscurile potențiale ale fiecărei proceduri medicale, inclusiv riscul decesului, aduse la cunoştinţa pacientului de unitatea sanitară/medic, în executarea obligației de informare, prevăzută la art. 6 din Legea nr. 46/2003. De altminteri, reglementarea prevăzută la art. 655 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 95/2006 s-a impus în considerarea faptului că, spre deosebire de riscurile potențiale ale fiecărei proceduri medicale, inclusiv a acelora generate de neefectuarea tratamentului şi nerespectarea recomandărilor medicale, pe care pacientul şi le asumă în urma informării, riscul privind infecțiile nosocomiale, asociat fiind activităţilor şi procedurilor medicale, este şi rămâne în sarcina unităţii sanitare, nu poate fi asumat şi nici transferat pacientului”.[9]

Prin urmare, în privinţa infecţiilor nosocomiale nu pot fi invocate dispoziţiile art. 660 şi urm. din Legea 95/2006 ori ale art. 6 din Legea 46/2003.

•  În paralel, exonerarea personalului medical de răspundere. 

Potrivit art. 654 din Legea 95/2006 personalul medical nu este răspunzător pentru daunele şi prejudiciile produse în exercitarea profesiunii:

a) când acestea se datorează condițiilor de lucru, dotării insuficiente cu echipament de diagnostic şi tratament, infecţiilor nosocomiale, efectelor adverse, complicațiilor şi riscurilor în general acceptate ale metodelor de investigație şi tratament, viciilor ascunse ale materialelor sanitare, echipamentelor şi dispozitivelor medicale, substanțelor medicale şi sanitare folosite;

b) când acţionează cu bună-credință în situaţii de urgenţă, cu respectarea competenţei acordate.

Astfel, în situaţia unei infecţii nosocomiale, din punctul meu de vedere, nu va putea fi antrenată răspunderea civilă a personalului medical. Este şi firesc să fie aşa, în condiţiile în care existenţa cazurilor de infecţii nosocomiale se află în legătură cu procesul de organizare a unităţii mai degrabă decât cu actul medical particular. De altfel, ar fi şi extrem de dificil de probat, dacă nu imposibil,  faptul că o anumită infecţie nosocomială reprezintă consecinţa unui anume act medical.

•  Asiguratorul, în temeiul asigurării de răspundere civilă auto, de exemplu, nu răspunde pentru prejudiciile create de contractarea unei infecţii nosocomiale, ulterior producerii riscului asigurat.

În acest sens, instanţele au arătat în astfel de situaţii că autorul unui accidentului de circulaţie şi asigurătorul său de răspundere civilă pentru prejudicii produse prin accidente de vehicule, nu răspund pentru faptul că ulterior faptei acestuia, soldată cu fractura tibiei părţii civile, aceasta a contactat stafilococul Aureus şi nici pentru zilele de îngrijiri medicale necesare eliminării acestei bacterii şi tratării urmărilor contractării acestei bacterii.[10]

* 

Prin urmare, reținem că răspunderea civilă a unităţii spitalicești în situaţia infecţiilor nosocomiale:

• Este una obiectivă, unitatea spitalicească fiind prezumată în culpă, iar pacientul nu este ţinut să dovedească culpa unităţii spitalicești.

• Poate fi înlăturată în cazul în care unitatea spitalicească dovedește cauza externă a infecției.

• Nu poate fi înlăturată de semnarea formularului pacientului informat, riscul de contractare a infecţiilor nosocomiale nefiind un risc specific actului medical.

• Personalul medical este exonerat de răspundere civilă în situaţia infecţiilor nosocomiale.

• Nu presupune solidaritate în sarcina asiguratorului în temeiul asigurărilor pentru diferite tipuri răspunderi civile (ex. RCA).

Avocat Oana Lup - Highline Law Firm

[1] Î.C.C.J., Secţia I civilă, decizia nr. Decizia nr. 836 din 13 aprilie 2022.

[2] Ibidem.

[3] I.C.C.J., Secţia I civilă, Decizia nr. 1982 din 8 octombrie 2020

[4] Ibidem.  

[5] Ibidem.

[6] Î.C.C.J., Secţia I civilă, Decizia nr. 836 din 13 aprilie 2022.

[7] Ibidem.  

[8] Î.C.C.J., Secţia I civilă, Decizia nr. 1982 din 8 octombrie 2020.

[9] Ibidem.

[10] Ibidem.